Tây y Tăng huyết áp: Khi nào cần cấp cứu?

Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là HA tâm thu (HATTh) ≥ 140 mm Hg hoặc HA tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg. THA là yếu tố nguy cơ chính của đột quị, bệnh lý tim, suy thận, bệnh lý mạch máu, và bệnh võng mạc. Nó là bệnh mạn tính đơn độc thường gặp nhất ở Hoa Kỳ. Hiệp hội quốc gia (JNC) về phòng chống, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp đã phân độ HA thành các nhóm. Những phân nhóm này dựa trên trung bình cộng ít nhất hai lần khám lâm sàng khác nhau của bệnh nhân (bn).​

BẢNG 1 . Phân loại huyết áp ở người trưởng thành
Phân loại Tâm thu(mmHg) Tâm trương (mmHg)
Bình thường < 120 và < 80
Tiền tăng huyết áp 120-139 hoặc 80-89
THA độ 1 140-159 hoặc 90-99
THA độ 2 ≥ 160 hoặc 100


*Chú ý: Năm 2017, Hiệp hội Tim mạch học Hoa Kì (ACC/AHA) đã điều chỉnh định nghĩa mức THA trước đó từ 140/90 mmHg (tương tự JNC) xuống 130/80 mmHg. Với định nghĩa này, số người được chẩn đoán THA sẽ gia tăng, song hành với khởi đầu điều trị và dự phòng biến chứng của THA sớm hơn.


THA nguyên phát chiếm > 90% tất cả các trường hợp THA. Mặc dù không tìm thấy nguyên nhân đặc hiệu nào, hầu hết các trường hợp đều kết thúc bằng sự hoạt hóa hệ renin–angiotensin.

THA thứ phát: Nguyên nhân chính được liệt kê bên dưới (Bảng 2)

BẢNG 2. Nguyên nhân THA thứ phát

Phân loại Ví dụ
Mạch máu thận Hẹp động mạch thận/ Dị sản sợi cơ

Tiểu quản thận Viêm cầu thận/ Viêm đài bể thận mạn

Hormon Estrogens/ Cường thượng thận nguyên phát/ Glucocorticoids

Ngộ độc chất gây nghiện/cai thuốc Ngộ độc cocaine/ Cai rượu

Catecholamines tuần hoàn U tuyến thượng thận/ Tyramine/ Clonidine đảo ngược

Khác: hẹp eo ĐMC, ngưng thở khi ngủ, tăng canxi máu


Tại khoa cấp cứu, tăng huyết áp có thể được phân thành tăng huyết áp không triệu chứng mà không có tiền căn THA, tăng huyết áp không kiểm soát, hoặc tăng huyết áp cấp cứu (thuật ngữ "tăng huyết áp khẩn cấp" không được sử dụng nữa).

1. THA KHÔNG TRIỆU CHỨNG VÀ THA KHÔNG KIỂM SOÁT

Bn hiện có tình trạng THA mà không có bất kỳ bằng chứng tổn thương cơ quan nào
Tăng HA tại khoa cấp cứu có thể chẩn đoán sơ bộ là THA mạn tính chưa được chẩn đoán.
THA phân theo ba mức độ thường chỉ có giá trị đối chiếu (hồi quy trung bình).
Sử dụng kích thước băng quấn tay phù hợp:
Quá lớn → sai số thấp giả
Quá nhỏ → sai số cao giả

Bằng chứng THA mạn tính:

Mắt: bắt chéo động-tĩnh mạch, hẹp động mạch
Tim: T4 gallop, dấu hiệu lớn thất trái
Hẹp van động mạch chủ: THA chi trên, âm thổi tâm thu (rõ ở phía sau), mạch đùi chậm/gián đoạn
Bệnh mạch máu thận: âm thổi ở bụng
U tuyến yên: hồi hộp, lo sợ, mệt mỏi, nhịp nhanh, vã mồ hôi
​

* Chú ý: Hẹp van động mạch chủ → THA chi trên, âm thổi tâm thu, mạch đùi chậm/gián đoạn.

Bác sĩ gia đình người phát hiện quan trọng nhất của THA không triệu chứng.
Mục tiêu điều trị: Giảm HA trung bình 10-20% trong vòng 30-60 phút với thuốc có thể đảo ngược và sự đáp ứng hạ áp có thể tiên đoán (Nicardipine).​

Điều trị
Tầm soát thường quy tại khoa cấp cứu các tổn thương cơ quan đích là không cần thiết.
Nhận diện và điều chỉnh các nguyên nhân chính gây THA thứ phát.
Thay đổi lối sống và chế độ ăn: giảm hấp thu muối, giảm cân (nếu cần thiết), giảm cholesterol và lượng chất béo dung nạp, tập thể dục, cai thuốc lá.
Khuyến nghị đến bác sĩ gia đình (BSGĐ) tái kiểm tra nếu HA > 140/90 mm Hg.
Cân nhắc liệu pháp thuốc nếu:

THA độ 2.
≥ 2 YTNC (Bảng 3) hoặc biến chứng.
Tiến hành theo dõi sau chăm sóc ban đầu là không cần thiết.
Hạ áp nhanh trên những bệnh nhân không triệu chứng là điều không cần thiết và có thể gây hại.
Điều trị có thể khởi đầu với lợi tiểu thiazie, chẹn can-xi dihyropyriine (DHP), hoặc ức chế men chuyển.​

BẢNG 3. Yếu tố nguy cơ hoặc biến chứng do THA
Người Mỹ gốc Phi

Đàn ông
Tuổi khởi phát sớm
HATTr > 115 mm Hg
Hút thuốc lá
Đái tháo đường
Tăng cholesterol máu
Béo phì
Nghiện rượu
Bằng chứng suy chức năng cơ quan đích mạn tính
(HATTr, HA tâm trương; THA, tăng huyết áp.)

2. THA CẤP CỨU

Một bn nam, 65 tuổi có tiền căn điều trị THA với lisonopril và atenolol hiện đau đầu, nôn ói, và lú lẫn tiến triển trong 6 giờ.
HA ban đầu là 220/130 mm Hg và giữ nguyên trong những lần đo sau đó.
CT sọ não cấp cứu không xuất huyết.
Mục tiêu hoặc mức kiểm soát HA trên bn này là gì?

​

THA cấp cứu được định nghĩa là THA có bằng chứng của tổn thương cơ quan đích. Giá trị HA tuyệt đối không quan trọng bằng sự hiện diện của tổn thương.
Tim, não, và thận là những cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất. (Bảng 4).
Hội chứng đột quỵ thường được xem là một dạng của THA cấp cứu, dù sự tăng cao của HA có thể chỉ là đáp ứng tình trạng đột quỵ mà không phải là nguyên nhân tức thời gây ra nó.

* Chú ý: THA cấp cứu = THA có tổn thương cơ quan đích

BẢNG 4 . Các loại THA cấp cứu
Nhồi máu cơ tim
Phù phổi
Phình bóc tách ĐMC
Bệnh não do THA (Hypertensive encephalopathy)
Xuất huyết nội sọ
Hội chứng HELLP/Sản giật
Suy thận cấp
Chảy máu không kiểm soát

Cơ chế bệnh sinh
Ở tim, một sự tăng cao đột ngột của HA → suy thất trái cấp hoặc tăng nhu cầu O2 cơ tim → thiếu máu và phù phổi.
Ở não, một sự gia tăng HA đột ngột vượt quá giới hạn trên của hệ thống tự điều hòa trong não (HA trung bình điển hình > 160 mm Hg) → bệnh lý não do THA.
Cơ chế tự điều hòa ở não = điều chỉnh kháng lực mạch máu não để giữ ổn định dòng máu lên não dù sự thay đổi áp lực tưới máu não.
THA mạn tổ hợp các sự thay đổi dần trong hệ thống tự điều hòa ở não. Điều này làm hạ áp nhanh chóng tiềm tàng nguy hiểm, bởi vì não có thể dần phụ thuộc vào HA cao để duy trì dòng máu não ổn định.
Ở thận sự tăng áp lực mạch máu liên tục → ↓ tưới máu thận, thiếu máu, và suy giảm chức năng thận.
Các dạng khác bao gồm chảy máu không kiểm soát, sản giật, phình bóc tách động mạch chủ.

Triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng thông thường là khó thở, đau ngực, đau đầu, thay đổi tri giác, hoặc dấu thần kinh khu trú.
Đau ngực, khó thở, buồn nôn nếu nhồi máu cơ tim
Khó thở, ho, đàm bọt hồng nếu phù phổi
Đau như cắt giữa ngực hoặc sau lưng nếu bóc tách động mạch chủ
Đau đầu nặng, buồn nôn, nôn, lú lẫn, thay đổi thị giác nếu bệnh lý não do THA

Triệu chứng thực thể
HA thường tăng rõ rệt, ngoại trừ sản giật và phình bóc tách động mạch chủ có chèn ép.
Bằng chứng tổn thương cơ quan đích có thể gồm:
T3, âm thổi mới xuất hiện, mạch không đều
Ran phổi, khò khè, thiếu ô-xy, hô hấp kiệt sức
Giảm nhận thức, co giật, dấu thàn kinh kkhu trú
Phù gai thị, xuất huyết võng mạc

Chẩn đoán
Triệu chứng thực thể qua thăm khám hoặc khai thác cho thấy bằng chứng tổn thương cơ quan đích
Tăng creatinine, bằng chứng tán huyết, phù phổi, v.v...

*Chú ý: Áp lực tưới máu não = [HATB (MAP) − áp lực nội sọ (ICP)] hoặc [MAP − áp lực tĩnh mạch cổ (JVP)] nếu JVP > ICP

HATB = Ptâm trương +1/3(Ptâm thu − Ptâm trương)
Tự điều hòa ở não hiệu quả khi HATB từ 60 đến 160 mmHg​

Điều trị

THA cấp cứu cần điều trị ngay lập tức, với mục tiêu giảm HATB 10%-20% trong 30-60 phút hoặc giảm HATTr còn 110 mm Hg sau đó giảm HATB 5%-15% trong 23 giờ tiếp theo. Giảm trên mức mục tiêu này đẩy bn đối mặt với nguy cơ thiếu tưới máu cơ quan đích do hạ áp quá mức. Điều này đặc biệt đúng với bn có THA mạn tính với đường cong tự điều hòa ở não chuyển phải, như trong trường hợp đột quỵ nhồi máu. Một ngoại lệ của điều này là điều trị phình bóc tách động mạch chủ, khi HATTh dưới mức 100-120 mmHg là cần thiết để giảm thiểu lực đẩy. Thuốc tĩnh mạch (TM) tác dụng ngắn, có thể đảo ngược nên được ưu tiên (Bảng 5). Không nên dùng thuốc uống. Lưu ý, nhiều bn THA cấp cứu sẽ bị giảm thể tích do áp lực lợi tiểu nhĩ. Nếu cho thuốc chống tăng huyết áp trước bù dịch, huyết áp sẽ tụt nhanh đến mức nguy hiểm.

*Chú ý: Nitroprusside có thể gây ngộ độc cyanide.

BẢNG 5. Thuốc chống tăng HA dùng trong THA cấp cứu

Chỉ định

Thuốc lựa chọn​

Bệnh lí não, đột quỵ nhồi máu,
đột quỵ xuất huyết

Nicardipine/ Labetalol ​

Phù phổi cấp

Nitroglycerin/ Nicardipine/ Lasix​

Nhồi máu cơ tim

Nitroglycerin/ Labetalol​

Phình bóc tách động mạch chủ

Esmolol hoặc Labetalol (hàng đầu) + Nicardipine

Sodium nitroprusside + metoprolol
​

Cơn kịch phát catecholamine

Nicardipine/ Benzodiazepines/ Diltiazem/ Phentolamine​

Sản giật

Magnesium/ Labetalol/ Nicardipine/ Hydralazine​

Nicardipine​

Chẹn can-xi DHP.
↓ Kháng lực mạch ngoại biên.
↓ Co thắt mạch não (dùng cho xuất huyết dưới nhện hoặc xuất huyết nội sọ).
Thận trọng trong suy gan và hẹp động mạch chủ.
Clevipine là loại chẹn can-xi DHP mới với thời gian bán hủy cực ngắn chuyển hóa qua các esterase huyết tương. Hứa hẹn là một phần trong thực hành tương lai tại khoa cấp cứu.

Labetalol​

Chẹn α 1-, β
Gấp 7 lần tác dụng của chẹn β hơn α
Thuốc dùng đơn độc hiệu quả
Như tất cả các chẹn β, lưu ý trên bn hen/ COPD và nghiện cocaine cấp

NTG​

Lựa chọn hàng đầu cho phù phổi do tim
Dãn tĩnh mạch >> động mạch
Chống chỉ định trên bn phụ thuộc tiển tải hoặc sử dụng ức chế PDE5 gần đây

Esmolol​

Chẹn β1
Tác dụng rất ngắn
Thường sử dụng với nicaripine để giảm nhịp tim nhanh

Fenolopam​

Đồng vận thụ thể Dopamine-1 ngoại biên
Bồi hoàn chức năng thận cấp

Phentolamine​

Chẹn chọn lọc α
Chỉ định cho THA cấp cứu trong trường hợp ngộ độc cocaine/amphetamine hoặc u tuyến thượng thận

Sodium nitroprusside​

Hoạt động thông qua phóng thích nitric oxie, gây dãn động và tĩnh mạch.
Dãn mạch não (thận trọng trong hội chứng đột quỵ).
Dãn động mạch vành còn nguyên vẹn > động mạch vành tắc nghẽn → đánh cắp máu mạch vành.
Chuyển hóa thành cyanide, giới hạn liều và thời gian dùng.
Chống chỉ định trên thai phụ và tiền căn dùng ức chế PDE5.
Khuyến cáo theo dõi HA liên tục.
Đáp ứng liều khó dự đoán được.

Hydralazine​

Dãn trực tiếp tiểu động mạch (cẩn trọng nhịp nhanh phản xạ)
Đáp ứng liều tương quan không tiên đoán được
An toàn trong thai kỳ (tương tự labetalol)

*Chú ý: Trong THA cấp cứu, giảm HATB > 20% đặt bn đối mặt nguy cơ thiếu máu cơ quan đích do hạ áp quá mức.

Biên dịch: BS. Trần Như Ngọc Quế​

Tài liệu tham khảo:

1. Chương 2 - Cấp cứu tim mạch, Andrew P. Coleman, MD, MHS and Jasmeet Dhaliwal, MD, First Aid for the Emergency Medicine Boards 3rd Edition.
2. Hướng dẫn ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA năm 2017 về dự phòng, phát hiện, đánh giá và quản lý tăng huyết áp ở người trưởng thành

​